所在学院

专业

班级

入学年月

宿舍号

身份

证号

家庭详细地址

本人联系电话

家人联系电话

休学时段：自 年 月 日至 年 月 日

异动申请预备案（益师楼401）

先学籍备案盖章，后审核

申

请

理

由

申请人签字：

年 月 日

家

长

意

见

家长签字：

年 月 日

辅

导

员

意

见

见预备案学籍专用章才能签署意见

辅导员签字：

年 月 日

所

在

学

院

意

见

负责人签字：

（盖公章）

年 月 日

学生工作处意见

（益师楼212）

负责人签字：

（盖公章）

年 月 日

教务科研处

意见

（益师楼411）

负责人签字：

（盖公章）

年 月 日

分管

校长

意见

(益师楼319)

负责人签字：

（盖公章）

年 月 日

学籍

处理

结果

（益师楼401）

负责人签字：

（盖公章）

年 月 日

备

注

1.学生正常休学期限为一年（特殊原因除外）；

2.学生休学期满，必须按期办理复学手续，逾期不办理者，按自动退学处理。